強制險理賠範圍為何？

問題摘要：

強制險對於交通事故所生人身損害，建構了一個制度化、清楚且迅速的給付框架，不僅提供受害人基本保障，也兼顧保險制度之可預測性與社會公平性。實務上，申請強制險給付時，受害人應備妥診斷書、收據、警察處理報告等證明文件，並確保各項費用支出符合法定標準與限額。針對失能給付部分，還需依標準表所定項目，由具資格之醫療院所出具診斷書，並搭配必要照片、資料，以利保險人審核確認。值得注意的是，強制險雖有詳細給付標準與限制，但其主要功能仍是提供第一時間人身損害之基本補償，倘事故損害超出其限額者，受害人仍可依法提起民事訴訟，向加害人請求剩餘部分之賠償。

 

律師回答：

交通事故一旦發生，除了造成當事人身體健康及財物上的損害，更進一步衍生龐大的社會成本與司法糾紛，如何讓受害人能在事故發生後，迅速、確實、簡易地獲得必要的損害填補，成為我國保險法制設計與交通政策的重要課題。在此背景下，強制汽車責任保險制度（以下簡稱強制險）即應運而生。強制險立法目的，在於透過法律強制所有汽機車所有人投保，使交通事故所造成之人身傷亡損害，得以由保險機制提供基本經濟補償，以保障事故中無辜的受害人。該制度不僅考量受害人權益保障，也兼顧加害人分散風險、減輕賠償負擔的需要，更希望透過制度化的理賠機制，降低訴訟發生率，合理配置社會司法資源。

 

強制汽車責任保險法第27條規定，強制險理賠給付項目主要包括三類：一為傷害醫療費用給付、二為失能給付、三為死亡給付，三者為最基本的損害填補項目，依該條授權訂立之《強制汽車責任保險給付標準」，其中分述如下：

 

因汽車交通事故致身體傷害時，強制汽車責任保險（以下簡稱強制險）保險人應依照法律規定，給付其實際支出且合理的醫療費用，但最高不得超過每一受害人每一事故新臺幣二十萬元。醫療費用包括急救費、診療費、交通接送費與看護費，前述費用項目皆有個別金額上限限制。

 

急救費指事故發生後由於傷害需要緊急救護所產生的救助搜索費用、救護車使用費及隨車醫護人員費用。診療費部分則依受害人是否為全民健康保險之被保險人而有差異，若屬全民健保對象，其醫療費用包括法定健保項目中應自行負擔之費用，以及非健保項目如病房費差額、掛號費、診斷證明書費、住院膳食費、義肢、義眼、義齒、輔助器材等；若非健保對象，則其醫療費不得高於衛生福利部公告之平均標準，但如能提供健保給付證明，則仍可比照健保對象核付。上述病房費每日上限為新臺幣一千五百元，膳食費每日上限為一百八十元，義肢裝置每一肢為五萬元，義齒每一齒為一萬元，總額最高五萬元，義眼每顆為一萬元，其他輔助器材費則以二萬元為上限。需以合格醫療機構所開立的收據或院章證明文件為憑；若需看護照護者，亦須經主治醫師於診斷證明書上註明有看護必要性，並可由具照看資格之家屬或專業人員執行。

 

接送費部分則是指為就醫所需，於合格醫療院所間轉診、出院或門診所支出之合理交通費，最高以新臺幣二萬元為限。看護費用方面則包括住院期間因傷勢嚴重所需之特別護理費及看護費，但居家看護須經合格醫師證明，並每日上限一千二百元，最多三十日。至於受害人若已接受健保給付，則中央健保署得就其代位強制險請求相對應金額，其代位範圍為總額二十萬元減除強制險已實際給付予受害人部分後的餘額。

 

而若係由特別補償基金代為補償之情況，則不得含括全民健保已支付之金額。進一步而言，若受害人因事故致身體失能，其損害程度應依強制險失能給付標準表之等級分類，共分為十五等級，最高第一等級可獲二百萬元，最低第十五等級為五萬元。失能係指傷害經治療後症狀固定且不可期待回復之永久狀態，且須經合格醫師診斷確定。若符合兩項以上失能標準者，原則上以最高等級給付，惟如同時符合等級較高之兩項障害標準，則可依情況提高一至三個等級給付，但不得超過個別項目之合計上限。

 

換言之，即使可依法加總等級，但最終給付不得逾原各項目總額。若為原有失能因事故而加重者，則應依加重等級核算後扣除原先已給付金額；若先領失能給付，後再因同部位惡化導致更嚴重失能或死亡，亦應先扣原先已給付之金額後再補足差額。當受害人於事故中死亡，則可請領死亡給付新臺幣二百萬元。

 

每一受害人就同一次事故中所有保險給付合計最高不得超過新臺幣二百二十萬元，亦即若同時符合失能或死亡與醫療費用給付，總額仍應受此上限之拘束。此規範意在避免重複理賠超過制度預設的基本保障範圍，並確保制度之公平性與財務穩健性。

 

為避免發生加害人逃逸或無投保的情況造成被害人無從請求，特別補償基金亦得作為保障機制之一。特別補償基金由財團法人營運，旨在提供因對方肇逃、無保險或無法查知車輛資訊等情況下的受害人以基本保障，只要事故於二年內申請、並完成警方備案程序，即可由基金進行理賠，且不論事故責任歸屬或過失比例，亦不影響補償權利的行使。

 

另值得注意的是，強制險屬人身保險性質之責任險，並不包含財物損失的補償，例如車體毀損、手機摔壞、衣物破損等皆不在其理賠範圍，若車主希望獲得財物保障，需另行投保第三人責任保險或車體損失保險等任意險。強制險的制度設計，亦強調便民與效率。

 

依照強制汽車責任保險法第25條規定，保險公司於收齊被害人或其家屬提出之申請文件後，應於10個工作日內完成給付，若延遲，應負擔年息1分之遲延利息。

 

而在事故發生時，被保險人或請求權人有義務主動通知保險公司，並填具理賠申請書附上診斷書、收據、警察處理報告等相關文件。部分案件如申請殘廢或死亡給付，還需檢附同意查閱病歷或複檢聲明，以便保險人核實事故與傷害之關聯性。若因事故涉及失能而需確認等級，保險公司有權要求受害人提供甲種診斷書，或至衛生福利部認定之地區級以上醫院重新評鑑，但其所需費用須由保險公司負擔。

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