病歷對於醫療過失之認定有何重要？如何確保病歷正確性？

問題摘要：

病歷是醫療糾紛中的重要證據與法律責任認定的基石，其正確性、完整性、即時性攸關病人權益保障與醫療法律風險管理，醫療機構與醫師須共同遵守法定義務，善盡病歷製作與保存責任，不僅是法律義務，也是維繫醫病互信與醫療品質的基本要求，在醫療行為風險日增的當代，妥善的病歷管理不僅是自我保護，更是醫療機構與醫師展現專業誠信的具體實踐，法律上為確保病歷的全面性和完整性，並提升病歷在法律和醫學上的使用價值，於醫師法及醫療法有種種規定。

律師回答：

病歷在醫療過失認定中的重要性，不僅因為它是醫療糾紛中最關鍵的證據，更因為病歷本身即是醫療過程的完整記錄，其價值不僅在於治療的延續性與病人健康照護，亦關係到醫療法律責任的歸屬與醫病雙方權利義務的釐清，醫療法作為規範醫療行為的核心法律，其中有關病歷的規定尤為重要，在醫療法尚未修正前，病歷定義狹隘，僅限醫師執行業務所製作的病歷，未必包含檢查報告、護理記錄等，導致病歷範圍曖昧不清，醫病爭議不斷。

 

其實，病歷應為簡單明白而正確的病人生活及疾病的歷史由醫學的觀點所陳述的記錄。完整的病歷需有足夠資料，並依據發生始末順序記載，以能判斷其診斷、確定治療及其結果，此外，病歷須能夠(1)提供病人最佳之照顧(2)提供資料作為教學與訓練、統計(行政與醫療目的)、研究、鑑定治療作業之根據與法律之需要。病歷對於醫療訴訟的進行具有關鍵性的因素，能夠作為證據來證明醫療行為與損害之間的關係。我國醫療法與醫師法對於醫療從業人員製作病歷與保存病歷有所要求，除保障病人之權益之外，還有提升醫療水準與公共衛生研究之考量。

 

醫療法第68條第2項規定病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明日期，刪改部分應以劃線去除，不得塗燬。門診的病歷原則上須當日完成，若逾期修改須加註，現在醫院大多採取電子化病歷系統，若逾期修改需要以電子簽章以示負責，修改也都會有記錄留存。

 

修正後醫療法第67條已明確擴大病歷範圍，包含醫師所製作病歷、各類檢查檢驗報告、其他醫事人員的執業紀錄，不僅保障病人對自身健康資訊的知情與自決權，也為醫療爭議中的證據使用提供法律依據，在醫療過失訴訟中，病歷的重要性尤為凸顯，其為法院與鑑定人評斷醫療行為是否有過失的核心依據，多數醫療糾紛鑑定意見均僅憑病歷記載作出，若病歷不完整、內容錯漏或遲延提供，將嚴重影響案件判斷，不僅如此，護理記錄亦具相當證據價值，法院可藉由病歷與護理記錄交互比對，判斷醫療行為有無延誤或疏失。

 

因此，病歷之完整性與正確性至為關鍵，醫療法第71條賦予病人請求病歷複本與中文病歷摘要的權利，醫療機構不得無故拖延或拒絕，但現實中仍有爭議，例如醫院基於申報健保費用或內部教學需要修改病歷，是否可視為合理理由拒絕提供病歷，抑或因病歷滅失而無法提供，是否即構成有故不予提出，這些情況往往涉及病人資訊近用權的限制，也可能成為醫療糾紛的導火線，病歷本質上是醫學觀點下對病人疾病歷程與生活狀態的完整紀錄，應以事件發生順序詳實記載，足以判斷診斷、治療及結果，病歷應具備四大功能：提供病人最佳照護、作為教學研究與行政統計之依據、支援醫療鑑定與治療工作、滿足法律需求。

 

因此，病歷對醫療訴訟影響深遠，其可作為證據證明醫療行為與損害間之因果關係，我國醫療法與醫師法均要求醫療人員製作與保存病歷，不僅為保障病人權益，更兼顧醫療水準提升與公共衛生研究之需要，醫療法第68條更明確規範病歷的增刪程序，任何增刪須簽名或蓋章並註明日期，刪改須以劃線方式，並嚴禁塗銷，門診病歷原則上須當日完成，逾期修改須加註說明，現今多數醫院採用電子病歷系統，逾期修改必須經由電子簽章確認，且系統自動留存修改紀錄，防止事後竄改，若醫師明知記載不實仍製作虛假病歷，將面臨刑事偽造文書罪與行政責任。

 

刑責部分，若公立醫院醫師作假，屬公務員行為，可能涉犯刑法公文書不實登載罪，處一年以上七年以下有期徒刑，須具體造成他人或公眾損害方成立，私立醫院醫師則適用業務登載不實罪，處三年以下有期徒刑、拘役或罰金，同樣須有損害發生，行政責任方面，依醫師法第29條，醫師登載不實病歷可處兩萬元以上十萬元以下罰鍰，醫療法亦針對醫療機構製作不實病歷，處五萬元以上十五萬元以下罰鍰，並得處一個月至一年以下停業，甚至廢止執照，為避免法律風險，醫療機構應落實病歷製作內控機制，確保病歷即時、正確、完整，並依規定保存與提供，醫師亦須審慎記載，遵守誠信原則，不可心存僥倖，以免陷入刑責與行政處分，此外，為確保病歷正確性，醫療機構應加強病歷管理，包括設置病歷稽核機制、推行電子病歷、定期教育訓練等，電子病歷系統能自動記錄修改軌跡，提升透明度與可信度，同時應建立病歷提供標準作業流程，確保病人得依醫療法第71條行使資訊請求權，並在病歷提供過程中遵守個資保護規範，避免病人隱私外洩，醫療機構亦可設置病歷異常事件通報機制，主動發現與處理病歷管理問題，降低糾紛發生率。

 

醫療糾紛中最重要的證據莫過於是病歷，病歷除可以在訴訟中作為法院判斷醫療行為是否有故意過失的佐證，此外，在醫療糾紛鑑定程序中，病歷幾乎為鑑定人作成鑑定意見所參酌的唯一證據391。在醫療法未修正前僅規定病歷之保存年限、轉診應給病人病歷摘要、院際間病歷請求、病人得請求病歷摘要及出具證明書義務，如此枝節的規定方式，導致病人對於其健康資訊及記錄之請求和醫療機構間產生糾紛，也造成醫病關係的緊張與不良，當病人聲請病歷的時候，醫師擔心被訴而延誤提出，病人則因為醫師遲延提出病歷，而對病歷內容之真實有所存疑。

 

現行醫療法第67條包含醫師依醫師法執行業務所製作之病歷、各項檢查檢驗報告及其他醫事人員執行業務所製作的資料。因此現行醫療法大幅地擴大病歷的範疇，更明確地規定病人對於相關醫療紀錄有請求醫療機構提出的權利，使病人對自身醫療記錄有自主與自決的權利。尤其目前醫療糾紛責任歸屬之判斷，除根據病歷記載的內容之外，護理記錄亦為判斷責任歸屬的重要證據，法院得藉由護理記錄與病歷交互參照，釐清系爭醫療行為是否有所延誤或過失。

 

醫療法第71條規定:醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕。本條規定可以作為病人就病歷、檢查報告與各項記錄具有資訊請求權之依據。惟以文義解釋之，若醫療機構有故便得拖延或拒絕，但在怎麼樣的情況下是有故得拒絕呢？成為疑問，例如當醫療機構因為申報健保費用之故，而修改病歷，可以作為正當化遲延提出之理由嗎？或者是因醫院內部教學之故，遲誤提出病歷，更有甚者，未盡保存病歷之義務而使得病歷滅失時，醫療機構是否可以主張有故因而拒絕提出系爭病歷，此時病人對於自身健康資訊自主與近用的權利受到極大侵害。

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