病歷與醫療過失關連性為何？

問題摘要：

病歷在醫療過失案件中具有舉足輕重的地位，完整、詳實且正確的病歷不僅是醫師自保的最佳武器，也是法院認定醫療行為合法性的關鍵依據，醫療機構與醫師應依法妥善記載並保存病歷，嚴格遵守增刪規定，避免因病歷缺漏、偽造或塗改而陷入不利局面，更應強化病歷管理與教育訓練，確保每一份病歷都具備法律效力與醫療專業性，在面對醫療糾紛時，唯有依法詳實記錄，方能減少爭議、保障自身權益，醫療行為風險本屬不可避免，但若醫療機構與醫師能夠秉持誠信、依法行事，並以病歷為核心嚴謹管理，則即使面臨法律程序，也能憑藉完整病歷證明盡到醫療注意義務，進而獲得法院公正評價與法律保障。

律師回答：

病歷與醫療過失之間的關聯性，在醫療訴訟中具有極為關鍵的地位，因為病歷是醫療行為最直接、最核心的記錄文件，醫師是否盡善良管理人注意義務，是否符合醫療常規與診療程序標準，絕大多數情況都需要透過病歷記載進行判讀，這使得醫師有義務完整、詳實記載病歷，以避免日後發生醫療爭議時陷入不利

 

醫療事故紛爭，常須藉助病歷記載而為判讀，因而醫師於醫療事故訴訟事件，是否盡善良管理人注意義務為病患治療，常須藉助病歷記載而為判讀，也因此醫師有提出記載完整病義務。

 

狹義的醫療記錄指記載病人姓名、年齡、性別、職業、主訴既往症狀、原因、主要症狀、醫師之診察、病名、治療方法(處方、用藥、麻醉、手術、放射線攝影)，以及病程發展的整體記錄文件，包括門診、住院、初診、複診、急診、會診及轉診、出院記錄。

 

狹義的醫療記錄也就是醫療法所稱之病歷。廣義的醫療記錄除了病歷之外，包括護理記錄、檢驗紀錄、復健記錄和身體檢查記錄等。醫療診療記錄是統合並病患情報和醫師情報的綜合體2，病患提供了個人資料與主訴等主觀情報，醫師的診療及處置為客觀情報和價值判斷情報，由醫病雙方在信賴關係的基礎上完成。

 

其他醫療文書，包括手術同意書、麻醉同意書(醫療法第63條)、診斷書、死亡證明書、死產證明書(醫療法第73條)。實務上還有麻醉藥品使用記錄、住院許可書、病危通知書、出院許可證、自動出院或轉院書(醫療法第75條)。醫事證明具有相當之公信力乃係醫師具有國家考試及格之專業資格，又一切醫事證明須由醫師親自診察、檢驗或檢查之後，使得出具。

 

醫療法第67條第1項規定病歷應清晰、詳實、完整，就此應宜以醫學上標準視之。在醫療上非屬必要之事項，則不應苛責要求醫師必須記載，以避免妨礙或扭曲醫師診斷及治療的工作。病歷記載僅需達到清楚地使用醫學專業人員得認識其內容之程度即可，也可使用縮寫與符號。也就是該病歷交由其他醫療專業人士須能達到足以判讀的情形，方符合醫療法之規定。

 

病歷即使未記載，在訴訟審理過程中，仍有許多方式可舉證。若在病歷上補記，若讓人誤以為是實施醫療行為當時所記，則有偽造之嫌。尤甚者，若法官所拿到的版本與被告所提出者不同，則對被告後續所提出之證據，可能有不利影響。

 

無論民事或刑事責任，均須以行為人具有主觀可歸責性

民法第220條明文規定，債務人就其故意或過失之行為應負責任，醫師若於診療過程中有故意或過失，即應負擔相應法律責任，而民法第224條規定，債務人之代理人或使用人關於債之履行有故意或過失時，債務人亦須負同一責任，除非當事人另有約定，醫療機構亦須對所屬醫護人員的診療行為負同樣責任，若病歷記載顯示醫護人員有疏失或過失，則醫院與醫師均須依法負責。

 

刑法第12條與第14條亦同此一法理，行為人非出於故意或過失者不罰，過失行為之處罰則須有明文規定，而行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意者，為過失。行為人對於構成犯罪之事實，雖預見其能發生而確信其不發生者，以過失論。醫療行為若涉刑事過失，法院亦須審酌病歷記載是否顯示醫師已預見風險且疏於防範，病歷是醫療糾紛的核心證據，因為醫療行為沒有全程錄影，是醫療行為過程僅有醫療文書為佐證。因之，乃規定從事醫療業務之人，於執行醫療業務時，所製作有關於醫療事項之文書，該文書本於執行業務所做成，亦屬業務文書。可分為醫療記錄、其他醫療文書等。醫療文書屬於書證，以醫療文書所記載之內容作為證據方法，證明病人接受醫療處置的具體情況，作為證據。醫師法所規定病歷之法定應記載事項須包含就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用藥等情形以及其他應記載事項等。

 

其內容是否詳實，直接影響法官對醫療過失的認定，狹義病歷指門診、住院、急診、手術等診療記錄，載明病人基本資料、主訴、既往史、檢查、診斷、處方、手術、用藥及治療經過等，廣義醫療記錄則還包括護理記錄、檢驗紀錄、復健紀錄與各類身體檢查報告，此外，手術同意書、麻醉同意書、診斷書、死亡證明書、住院許可書、病危通知書等其他醫療文書亦屬醫療記錄範疇，具有相當證據力，因醫師依法必須親自診察、檢驗後方能製作，醫療文書本質為業務文書，屬於法律上的書證，可作為證據證明醫療處置的具體過程與醫療行為的合法性與合理性，實務上若病歷未記載某醫療行為，並不必然代表該行為未執行，法院仍得依其他證據如證人證詞、監視錄影、物證等進行綜合認定，惟若病歷明確記載疏漏或矛盾，醫師與醫療機構往往難以自圓其說，可能被認定有過失責任。例如曾有案例中，病人主張因醫師未散瞳檢查致未發現視網膜剝離，醫師則主張已散瞳但病歷未記載，法院最終依其他證據認定確有散瞳，病歷缺漏並未影響過失判斷。

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