病歷在醫療過失的案件如何應用?
問題摘要:
病歷記載已非僅為醫療內部管理工具,而在現代醫療法制下,兼具資訊透明、責任認定與權益維護之多重法律功能,故醫療機構與醫師應充分理解病歷製作的重要性,嚴守書寫義務與保存規定,不僅可強化診療品質,亦為自身權益之重要保障;而病患在面臨醫療爭議時,亦應第一時間取得病歷,作為還原診療真相與維權的基礎依據。法院則應在程序上確保病歷可作為完整客觀證據,並透過專家鑑定、交互詰問等機制,釐清其真實性與可採性,以在醫療專業與法律責任間取得平衡,建立妥適之醫療責任判斷體系。
律師回答:
病歷在醫療過失案件中扮演著舉足輕重的角色,其不僅是醫療機構內部醫事人員間溝通與持續照護病患的重要依據,也是法院釐清醫療過程是否存在過失行為的核心證據。病歷本質上是一部記載病患診療歷程的紀錄文書,依據醫師法第12條以及醫療法第67條之規定,病歷的製作不僅限於醫師,其他如護理人員、放射師、藥師等醫事人員在執業過程中所作之紀錄亦屬廣義的病歷範疇。此種紀錄具有終局性、恆常性、識別性與正當性等多重文書功能,在法律上亦構成刑法第15章所定偽造文書罪之保護標的,足見其法律地位之重要性。
病歷紀錄內容可區分為臨床資料與行政資料兩大類,前者包括檢查、診斷與處置內容,是病人實際病情發展的主體記載,後者則記載病患背景、同意書與授權書等,有助於釐清診療同意是否取得的爭點。病歷除作為醫事人員依據臨床判斷提供妥適醫療的工具外,亦具備醫學研究、政策擬定、教學等社會功能。
醫療法規範的病歷制度,是整個醫療法制中保護病患權益、確保醫療品質、維護醫事人員責任與法律責任歸屬的基礎機制。
依醫療法第67條規定,醫療機構有義務建立清晰、詳實、完整的病歷,而病歷範圍包括醫師依醫師法所製作的病歷、各項檢查檢驗報告資料以及其他醫事人員執行業務所製作的紀錄。病歷不僅是醫療行為的文字紀錄,也是評估醫師診療行為是否合法合規的重要依據,因此醫院應進一步建立索引與統計分析,以利未來研究與查核。
醫療法第68條則強調病歷應由執行業務之醫事人員親自記載,並簽名或蓋章加註執行時間,任何增刪也須註明年、月、日並保留原始紀錄,不得使用塗改液或將內容塗燬,藉此保障病歷紀錄的完整性與可稽性。此外,醫囑原則上應書面載明,僅在緊急情況得先口頭指示,並於二十四小時內補行書面記錄。
醫療法第69條則回應現代資訊化醫療趨勢,允許醫療機構以電子文件製作與保存病歷,免除紙本製作義務,其具體資格與實施辦法由中央主管機關訂定,以統一標準與管理。
醫療法第70條進一步對病歷保存年限與方式設限,一般病歷應至少保存七年,未成年人之病歷須保存至其成年後七年,而人體試驗之病歷則須永久保存,以符合法律追訴、學術追查與醫療事故認定需求。如醫療機構停業,病歷應交由承接機構保存,無承接者時,病人可要求取回病歷,其他未領回病歷仍須保留六個月以上方得銷毀,且銷毀須確保資訊不外洩,若醫療機構確有正當理由無法保存,則應由地方主管機關接手保存。
醫療法第71條則賦予病人明確權利,病人得依請求獲取病歷複製本與中文病歷摘要,醫療機構不得無故拖延或拒絕,但其費用由病人自行負擔。此規定確立病人知情權與資料調閱權,尤其在醫療爭議、轉診或申請保險時更為關鍵。
醫療法第72條為病人隱私保障之核心,明文禁止醫療機構及其人員無故洩漏病人病情或健康資訊,違反者不僅涉及行政責任,也可能構成刑法個資保護相關犯罪。
醫療法第74條則為病歷資料轉診運用提供明確程序,病人在經同意後,得請求醫院、診所相互調閱或提供病歷複本、病歷摘要與檢查報告,原診治機構不得拒絕,費用則由病人負擔,促進醫療連續性與資訊完整性,防止重複檢查與診斷錯誤。
醫療法第76條進一步規範診斷書出具義務,除非法律有明確理由,醫院、診所不得拒絕開立出生證明、診斷書、死亡證明或死產證明,並應慎重處理,特別對死亡原因之記載應嚴謹審慎。若病人為申請保險理賠所用,診斷書應以中文記載,病名與保險契約用語不一致時,須以加註方式補充說明,確保保險程序之正確與順利。若病患屬非病死或可疑非病死,醫療機構則應依法報請檢察機關相驗,不得擅自處置。
然而在醫療過失爭訟中,病歷的法律功能尤為關鍵,首先在行政層面,病歷之書寫、保存與提供複本均受到法律明確規範,包括不得使用修正帶修改紀錄、需保存七年以上、並須依病人申請提供病歷摘要或複本等。違反這些規範將受主管機關行政處分。而在民刑事訴訟程序中,病歷之證據價值更顯重要,在民事訴訟上,病歷常作為判斷醫方有無盡合理醫療注意義務與病患實際病情、處置經過的證明資料。
若病歷未記載關鍵事實,或提前銷毀,法院基於民事訴訟法第277條但書之規定,可能推定病患方主張為真,進而發生舉證責任轉換的效果,使醫療方須證明其無過失或無因果關聯。例如,在病患主張某特定檢查未進行致延誤診斷,若病歷中對於該診斷判斷過程無記載,而醫方又無法提出其他證據佐證當時處置的合理性,法院極可能認定醫方未盡應盡注意義務。
更甚者,若醫方無法證明處置與損害間無因果關係,亦可能遭判決承擔損害賠償責任。然而在刑事訴訟上,因涉及個人刑罰權之限制與國家刑罰之發動,病歷缺漏本身並不足以直接成立犯罪。
即使醫方未妥善記錄病歷,亦僅能視為違反病歷書寫義務,尚不當然推論其在醫療行為上存在過失,是否構成過失致死傷仍須由檢察官負擔證明義務,法院需綜合考量各項人證與物證再行判斷。
因此,病歷雖非唯一證據,但因其內容可具體顯示醫師對病情之掌握、診斷邏輯與處置方式,仍為醫方證明自身行為無疏失之主要依據。若病歷記載完整詳實,可有效支持醫師已依醫療常規進行診療,反之則極易形成對醫方不利的推論。舉例而言,若病患多次就診反映症狀持續惡化,病歷卻未見處置改變或進一步檢查之安排,法院可能認為醫方未依症狀進展調整診療計畫,進而構成違反醫療上必要注意義務。
除此之外,病歷亦為患者請求醫療機構提供診療資訊的合法工具,病人基於知的權利及自身權益維護,可以依據醫療法向醫院申請複製完整病歷紀錄與中文摘要,作為日後訴訟或轉診之依據。此制度設計在保障病患權益的同時,也促使醫療機構強化書面記載之正確性與完整性,進而提升醫療品質。
整體而言,醫療法建構之病歷管理制度,不僅保障病人知情權、隱私權與資訊取得權,也為醫療機構與醫事人員提供合法執業之依據與法律防護,尤其在醫療糾紛中,病歷更是核心證據,紀錄完整與否將直接影響訴訟成敗與責任歸屬,因此醫療機構須嚴格遵守記載程序與保存要求;病人則應熟悉自身依法調閱與主張之權利,在醫療過程中主動確認與保存自身病歷資訊。透過病歷制度的完善與落實,可強化醫病雙方信任、提升醫療品質,並為醫療爭議處理與公正審判奠定穩固基礎。
實務上法院亦常委請鑑定機構就病歷內容進行審查,確認醫療常規與處置間是否符合理論與實務標準。法院基於專家鑑定與病歷記載,得以還原就診過程中醫病互動實況,從而就注意義務與過失判斷形成基礎。病歷之內容與完整程度,亦成為鑑定意見信賴程度之重要指標。
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