專斷醫療行為是什麼？適用在什麼情境？

問題摘要：

專斷醫療行為之所以引發法律爭議，在於其侵害病人意思自治與身體法益的潛在風險，無論在刑事、民事或行政責任領域，皆可能構成違法。現行法制雖容許在特殊情況下推論假設同意，但仍以保障病人知情選擇為原則，醫師應強化病人溝通機制與告知程序，確保每項醫療處置皆在合法授權基礎上進行，始能於維護醫療專業的同時，兼顧病人尊嚴與法治正義。在專斷醫療、病患意識不明或緊急情況下，醫師欲使其行為合法，須於法律架構中尋求阻卻違法之正當事由。得被害人承諾、推測或假設的承諾、業務上正當行為與緊急避難皆為重要構成，但各有適用要件與限度。司法實務應從病患是否具備認識能力、承諾是否出於自由意志、醫師行為是否合乎醫療常規與危機情境中是否具合理急迫性等多重角度審酌，以兼顧醫療行為之必要性與病患權益保障，建構一個既尊重醫師專業又落實病人自主的醫療法秩序。

律師回答：

專斷醫療行為，指的是醫師在未經病人事前同意或充分授權的情況下，依據其專業判斷逕自為病人施行醫療處置或手術，儘管其動機可能出於善意，目的是為保全病人生命、促進健康，但在法律上此行為仍可能構成對病患自主權與身體完整性的侵害。

 

隨著台灣社會法律意識高漲，醫療糾紛案件頻仍，醫病關係的權力結構也逐漸轉變，從過去「醫生不會錯」的醫療父權主義，朝向以病人自主為核心的醫療法制演進，專斷醫療正是檢驗此一轉變的重要指標。從刑法觀點來看，專斷醫療若未取得病人有效同意，即可能構成傷害罪或強制罪。

 

在刑法第277條之傷害罪部分，無論從身體完整性侵害或生理功能障礙角度觀察，醫療行為本質上皆屬於對身體之有形侵害，若無病人同意，則難以阻卻違法，除非另有緊急避難、假設同意或推測同意等特殊情狀。否定說則主張，醫療行為屬降低危險之行為，應視為不具構成要件該當性，不必進入違法性判斷。例如拳擊比賽或賽車競技雖涉及身體碰撞與傷害風險，卻因具社會可容許性而不認為構成傷害罪，同理醫療行為若目的在於救治、且結果較病前改善，則不應輕率評價為刑事構成要件之傷害。

 

否定醫療行為係傷害構成要件該當認為，一切降低危險的行為，都是被允許的，例如拳擊手擊倒對手或是F1賽車發生擦撞，我們不會認為這是不確定故意傷害，而以業務上正當行為阻卻違法，而是認為，拳擊手或賽車手並未製造不被容許的危險，競賽場上的傷亡結果不可歸咎選手。

 

構成要件故意需結合主觀目的與客觀行為的判斷，若醫師明知並故意製造病患痛苦或結果，才可能構成傷害罪，否則應從整體醫療行為角度理解之。然即使不構成傷害罪，專斷醫療亦可能違反病人自由意志，成立強制罪(民法第304條)，因醫師強行施術，侵害病患之意思決定自由，此一論點與德國實務及學說趨勢一致，認為應從病患整體權利保障觀點分析。病人的同意，需基於充分、明確且具理解力之告知，方屬有效；若醫師未說明治療內容、風險、替代方案，病患無從作出真實決定，則即使形式上簽署同意書，也不能視為合法授權。

 

因此，專斷醫療的界線，正是「告知後同意」制度的界線。醫療法與病人自主權利法皆強調，醫師須將診療行為的必要性、風險、後果及替代方案充分說明，並讓病人有足夠時間理解、諮詢與決定，否則即構成違法之專斷行為。實務中常見情況是醫師於手術中發現預期以外的病灶，例如原本僅就胃癌進行切除，卻因術中發現脾臟腫瘤而逕行脾臟切除，雖出於保命考量，但若未事前取得病患或其代理人之同意，即構成典型之專斷醫療。

 

即使不構成傷害罪，專對醫療行為仍有可能反於患者的自由意志而成立強制罪（刑法304條）且此為德國學說見解，詳言之，對醫療行為的評價應該從整體觀之，例如切除盲腸，不能只是看到切開肚子的傷害行為，而應該將切除盲腸的好處也一併考慮在內，因此，從維護病人的生命身體健康的角度看來，醫療行為絕對不能認定是傷害行為，然而，從違反病人同意部分，醫師的專斷醫療行為本質上是侵害病患的意思決定自由，從而，應該論以強制罪。

 

此時即使結果有利病人，法律上仍難以排除違法性。除非醫師能證明當下情勢屬於急迫危急，且已無時間通知病人或家屬，才得主張假設同意或緊急避難，否則仍須面對法律責任。法院在判斷醫療行為是否屬專斷時，將參考病歷、手術紀錄、同意書、家屬證言及病人自身說法等證據，審查醫師是否有盡告知義務及是否存在合理推測同意之基礎。

 

對醫師而言，適當記錄告知內容與簽署過程，具舉證與自保功能，亦是避免醫療糾紛的重要手段。從民事責任角度，專斷醫療若導致病患受損，亦可能構成侵權行為，須負損害賠償責任。依民法第184條，若醫師故意或過失侵害他人權利，造成損害，即應負賠償責任，病患可主張其身體完整性與決定權遭侵害，請求精神慰撫金與相關損失賠償。

 

即使未造成實質傷害，只要能證明其自主權受侵害，即具請求基礎。此外，衛生主管機關亦可能依醫療法對專斷行為科以行政處分，如警告、罰鍰或停止執業。

 

對病人而言，專斷醫療不僅是技術操作的問題，更是對其人格權與自主決定權的踐踏，現代法制已逐漸從技術中心主義，轉為以病人為中心的醫療倫理與法律架構。醫師應當認知，病人即使不具醫學知識，亦有權知悉其身體將接受何種操作並表達同意或拒絕，而非僅由醫師一方專斷決定。告知後同意制度正是此一理念的體現，保障病人知情與選擇的權利。故欲合法施行醫療行為，醫師應落實充足告知，尊重病人意願，避免以專業為由侵害病人權益。

 

為促進醫療事業之健全發展，合理分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康，乃有醫療法之製定，醫療法第四十六條第一項規定：「醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因、手術成功率或可能發生之併發病及危險，在其同意下，始得為之，但如情況緊急，不在此限」；其立法本旨係以醫療乃為高度專業及危險之行為，直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，應詳細對病人本人或其親屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權；上開醫師應盡之說明義務，除過於專業或細部療法外，至少應包含：(一)診斷之病名、病況、癒後及不接受治療之後果。(二)建議治療方案及其他可能之替代治療方案暨其利弊。(三)治療風險、常發生之併發症及副作用暨雖不常發生，但可能發生嚴重後果之風險。(四)治療之成功率（死亡率）。(五)醫院之設備及醫師之專業能力等事項；亦即在一般情形下，如曾說明，病人即有拒絕醫療之可能時，即有說明之義務；於此，醫師若未盡上開說明之義務，除有正當理由外，難謂已盡注意之義務；又上開說明之義務，以實質上已予說明為必要，若僅令病人或其家屬在印有說明事項之同意書上，冒然簽名，尚難認已盡說明之義務。(最高法院94年台上字2676號判決)

 

得被害人承諾在刑法上作為阻卻違法事由，係指當行為人對其即將實施之行為及可能結果向被害人為明示或默示的告知後，被害人基於充分理解而表示同意，則該行為雖形式上構成犯罪構成要件，惟因取得被害人承諾，故得阻卻其違法性。

 

以醫療行為為例，若醫師事前已清楚說明治療方式、風險及替代方案，而病患在理解內容後仍同意施行，則醫師即得以此同意作為其醫療行為合法性的基礎。但若醫師僅簡略說明，例如僅表示「需施以麻醉」而未告知麻醉之風險，如休克、呼吸抑制等，病人僅就麻醉行為本身為承諾，對風險未有明確同意，此時醫師若主張已得被害人承諾，則顯非其義。關於被害人認識能力之問題，須區別於民事之行為能力或刑法上之責任能力，此處所稱之認識能力，係指病患是否具備理解醫師所告知內容之能力。

 

例如一名成年人雖具完全行為能力，但若無法理解醫學術語或對所涉醫療風險無認知，則其所為之承諾是否有效即生疑義。此等情形於司法實務或學術討論中，常引發病患知情同意有效性之爭議。

 

承諾若因詐欺或脅迫而為，其效力亦應受到檢視。學說上對此有所爭辯，部分德國學者主張得被害人承諾與得被害人同意應加以區分，但此區分意義不大。對於承諾受脅迫之效力問題，可參考刑法上強制罪之構成要件，亦即若行為人之脅迫行為已達構成強制罪之程度，則被害人承諾即應視為無效，不得主張阻卻違法。

 

在實務上，醫師多於病患手術前取得其同意，但醫療現場亦常出現病患因昏迷、緊急等狀態無法表示同意之情形，這時即涉及推測承諾與假設承諾之問題。推測承諾係指醫師基於當下病患已無意識狀態下，依過往病患表現、生活態度、醫療歷史或其他客觀資料，推論病患若清醒應會同意醫療行為，為阻卻違法提供依據。

 

假設承諾則偏重事後觀點，從理性病人標準出發，若病患於完整資訊揭露後，理應會同意該醫療行為，則可認其行為獲得假設同意。例如病患昏迷中出現大出血，醫師若不即時輸血將致命，即使事前未取得書面同意，但若病患事後表示感謝，或其家屬表示病人平時對醫療抱持正面態度，即可輔助認定其為假設承諾之情形。在醫師實施醫療行為之正當性評價上，業務上正當行為亦屬重要阻卻違法事由之一。依刑法第22條規定，行為基於業務之正當執行，不罰之。

 

醫療行為之正當性應以是否符合當時醫療常規為判斷基準。若醫師所採行之處置屬同儕醫師在相同情境下普遍採行之方法，則可認定已符業務上正當行為(刑法第22條）。但即便醫師採用之處置尚未納入主流常規，若已向病患充分揭露風險並取得其同意，亦可能因得被害人承諾而阻卻違法。例如某末期癌症患者同意接受尚未經廣泛驗證之新藥治療，雖風險未明，但病患經完整告知後仍表示願意接受，此時即應認其為阻卻違法之事由。

 

另有一種情形則為緊急避難，即醫師於無法取得病患同意之急迫狀況下，為避免病患生命或身體健康遭受重大立即危險而施行醫療行為，此時縱未經病患承諾，亦可依刑法第24條主張緊急避難。為避免自己或他人生命、身體、自由或財產遭急迫危害所為之行為，不負其刑事責任。是否屬緊急避難，應從行為時醫師可得知之客觀情境出發，依據一般經驗法則及醫療知識判斷是否有即時危害存在，且行為人所保全之法益應明顯高於所侵害者。例如病患於手術中突發大出血，若不立即切除某器官將危及生命，醫師即便未取得病患明示同意，亦可主張為緊急避難。值得注意的是，即使病患因宗教或信仰等主觀因素不同意特定治療，醫師若可合理判斷其意見並未明示拒絕，所施行醫療確為保全其生命身體健康，仍可主張緊急避難而阻卻違法。

事故-醫療事故-醫療行為注意義務

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