醫療注意義務是否受到健保給付影響？
問題摘要：
醫療注意義務是否受健保給付影響，答案並非單純的肯定或否定，而是取決於不同法律制度的權衡重心。醫療糾紛民事責任重視個別病患權益保障與事後賠償，而健保制度則在控管醫療資源、確保全民醫療可近性與合理分配間求取平衡，兩者有其不同法理基礎與社會政策目標。未來，唯有透過制度間更緊密的協調與配套改革，才能在維持健保永續、醫療品質及病患權益間取得動態平衡，否則單靠個別判決釐清，終究無法解決日益升高的醫療法律風險與資源困境。醫師理當盡力治療病人，但在資源有限、健保給付有限與法律責任壓力下，必須逐步建立多元審查與給付制度，讓醫療行為得以在法律、財務與醫療專業間取得動態平衡，才能確保醫療體系穩定運作，也讓病患能在理性與現實間做出最佳選擇，而不是淪為醫療糾紛的無辜犧牲者。
律師回答：
醫療行為中的注意義務究竟是否會受到健保給付規範的影響，是現今醫療法律實務中的重要爭議焦點，尤其在醫療糾紛日益增多、民眾法律意識高漲的背景下，更顯得值得深入探討。
關於過失及行為之注意義務，過失係指行為人雖非故意，但按其情節應注意且能注意而不注意者即為過失(刑法第14條)，亦即醫療行為只要在當時醫學知識下應注意且能注意而未注意，即可能構成過失責任。而高法院50年台上字第1690號判決也指出，過失在刑法上是指無故意而因欠缺注意所致犯罪事實，因此是否構成過失，應從行為人是否認識其行為結果來判斷。
醫療行為應符合「醫療水準」，即依當時醫學知識、病情、行為價值與風險、避免損害成本及醫院層級等綜合考量的標準，不再僅以醫療常規作為唯一標準，這對醫療機構實務產生重大衝擊。然而醫療機構於健保制度下，提供醫療服務後是否可請求核付醫療費用，法律標準卻與民事過失責任大不相同。(最高法院106年度台上字第227號判決)
依全民健保制度，醫療機構向健保署申請給付，須符合必要且非過度、非無效之原則，行政法院多認為核付醫療費用的標準不在於診療結果正確與否，而在於醫療行為是否屬於在現有醫療資源下必要且適當，換言之，只要非過度或無效且醫學常規認可即可獲給付，不必符合「醫療水準」的高標準。
雖有行政法院見解另認為「醫師如已盡力證明其基於維護被保險人健康之善意，作出此醫療行為為必要之決定，且提出實證醫學上之憑據，透過鑑定確認可為醫學常規所支持」（台灣台北地方法院102年簡字第265號行政判決參照），即足證立其請求醫療服務費用之正當性，但至多僅係以「醫療常規」作為判準。
因此，被告以具有專業知識之審查醫師審查保險醫事服務機構之醫療服務是否應得對待給付，其標準並非診療結果是否正確或醫術高下，而在確認其醫療服務在現有資源下為必要，且非無效或過度。」（台灣台北地方法院104年度簡更(一)字第14號行政判決參照），也就是僅限於必要、且非過度或無效的醫療行為。
醫療機構向健保署請求醫療費用，須經審查醫師確認該行為為必要且非過度或無效，並非以醫術高下或診療結果為標準。另有法院見解認為，只要醫師基於善意、維護病患健康，並依實證醫學證據或醫學常規，醫療行為就具正當性，仍可請求健保給付。然而此與民事法院要求醫療行為符合「醫療水準」的標準，顯然存在落差。
若醫師為避免民事責任，而基於高標準的醫療水準進行防衛性醫療，這些行為雖非過度或無效，卻不必然符合健保給付的「必要性」，未來是否仍可由健保支付，成為實務上待解的爭議點。例如曾有健保爭審會案例認為，若病人神智清楚、病情穩定，卻仍施行電腦斷層檢查，不符檢查適應症，醫師雖可能基於謹慎起見安排檢查，卻無法獲得健保給付，這代表醫師即便基於醫療水準下的防衛性醫療，仍可能面臨自費風險。
問題在於，民事法院以醫療水準作為過失認定基準，已高於健保的必要性審查，醫師為免民事責任勢必傾向採高標準，進而形成醫療行為與健保給付脫鉤的現象，未來民眾是否願意自費負擔這類費用？醫療機構是否願意承接自費風險病患？恐怕都會成為棘手問題。
若健保制度未能適度調整，讓合理醫療支出可獲適當給付，恐怕將造成醫療機構日益保守，不願接手高風險病人，進而導致醫療可近性下降，甚至醫療資源嚴重扭曲，民眾雖在訴訟中贏得賠償，卻可能面對醫療崩壞的現實局面。
因此，長遠而言，健保制度與醫療法律責任之間，必須建立更具彈性與包容性的對接機制，例如：依醫療風險程度與專科別制定差別化的給付標準，將部分高風險醫療行為納入附條件給付，並鼓勵醫療機構提升說明義務與自律規範，同時推動商業醫療責任保險或醫療意外險，協助醫療機構轉嫁部分高風險醫療行為的財務壓力。
此外，民眾亦應培養正確認知，明白醫療過失訴訟的勝訴並不等於醫療完全免費或無風險，部分超出健保範圍的醫療費用自費是合理的，否則過度要求醫師符合最高標準，又不願承擔相應費用，反而不利於醫療環境的健康發展。
邇來最高法院106年度台上字第227號民事判決（醫療事件舉證責任分配案）引來醫界與法界熱烈討論，但除在民事訴訟程序中，本案具有指標性意義外，其中對於醫療行為注意義務標準改採「醫療水準」部分，亦可能牽動將來特約機構與健保署間的醫療服務費用請求。
保險給付請求權之內涵
全民健保之保險給付權利人為所有被保險人及保險對象。於保險事故未發生之際，所享 有的乃是潛在的保險保障，其權利內容是期待「合乎健保規定之健康照顧」，但此時權利是 抽象的，尚未具體化。保險事故發生時，具體之保險給付請求權始發生。其內容則是要求 承擔就醫所生之醫療費用，惟此請求權之相對義務人為健保局，而非特約醫事服務機構。 健保局乃透過與醫院診所之內部「費用承擔」流程來履行此義務。 健保保險給付請求權之內容包或金錢與實物給付兩部份。
畢竟對於特約機構提供醫療服務後，得向健保署請求核付醫療費用之範圍，行政法院多數見解仍認為「保險醫事服務機構對被保險人所為之醫療行為，必須是必要且非無效或過度治療者，方可認係符合健保特約本旨之給付行為，始得據以請求被告給付相對之醫療服務費用。
當然醫生應該盡可能治療病人，但現實中醫療資源有限，醫師的人力、時間與醫療設備皆非無上限，因此在實務中並不可能要求醫師對每一位病患提供毫無節制、無邊無際的醫療行為。基於這樣的限制，醫療行為的合理性判斷，健保制度及一般醫療水準便常被作為衡量標準，亦即，在有限資源下的醫療行為，須兼顧可行性與必要性，才能符合現實期待。
雖然只要醫師能提出合理的醫療判斷依據，即便超出健保的嚴格核銷標準，仍可能主張醫療行為合法正當，例如若醫師已盡力證明係基於維護病患健康的善意決定，並提出醫學上之憑據、經鑑定認可為醫學常規所支持，即足以證明醫療服務費用請求的正當性，但這類見解仍僅以「醫學常規」為主，並非絕對保障所有醫療行為的健保給付。
而健保審查制度標準更為嚴格，審查醫師僅需確認醫療行為是否必要、非無效或非過度即可，完全不涉及醫術優劣或診療結果的正確與否，換言之，只要是現有醫療資源下「必要」、且「非過度、非無效」的醫療行為，才能通過健保審查獲得給付。然而在民事法院訴訟上，標準卻大不相同。民事法院要求醫療行為必須符合「醫療水準」，亦即依當時醫學知識，並考量病人病情、醫療行為價值與風險、避免損害發生之成本與醫療機構層級等綜合因素判斷，醫師不僅需考量醫學常規或健保資源限制，還必須綜合全面性風險進行高標準的行為判斷，才能避免承擔過失責任。
此三者間的落差極大，未來極可能產生爭議，亦即醫師若為符合民事「醫療水準」，在未必符合健保「必要、非過度」標準下，所施行的防衛性醫療行為，是否有權請求健保給付？再者，即便醫師所為並非單純防衛性醫療，而是介於必要與醫療水準之間的灰色地帶，該部分醫療費用應由誰負擔？恐成醫療實務與法律實務的矛盾焦點
在資源有限、制度矛盾下的困境，醫師一方面基於醫療水準，可能認為應施行電腦斷層檢查以盡告知與診斷義務，另一方面卻因健保制度認定不符合給付標準，醫療機構無法請領費用，產生醫療行為合法性與財務給付落差的問題。
更嚴重的是，若未來此類狀況愈趨普遍，勢必影響醫療機構對部分病患的接案意願，甚至出現「高風險病患拒收潮」，若病患預期醫療機構無法健保申報，只能自費負擔龐大醫療支出，必然降低就醫意願，長遠更將衝擊全民健康權益。屆時，醫師在醫療實務中面臨的法律壓力與財務風險恐怕愈來愈大，導致醫師過度保守，或僅願意處理能獲健保給付的低風險病患，進一步造成醫療資源分配失衡與醫療可近性下降。
事實上，醫療注意義務與健保給付標準落差已是現實問題，不論是防衛性醫療還是單純高風險醫療，若醫療機構因健保制度給付限縮而無法申報費用，最終無法避免醫療資源的惡性循環，民眾即便在訴訟中獲勝，也可能失去就醫保障。未來健保署應更積極調整給付審查標準，例如引進多層次給付架構，對於介於醫學常規與醫療水準之間的醫療行為，或考慮設立「部分給付＋自費補差額」制度，讓醫療機構與病患能在法規與實務間取得平衡。
此外，應同步檢討醫療責任標準，避免僅以「醫療水準」高標準作為唯一審查基準，應考量醫療行為是否存在客觀資源限制與健保制度框架，否則醫療環境將淪為司法主導而非醫療專業主導的場域。對民眾而言，也需建立正確認知，不是所有醫療行為都應健保支付，部分高風險醫療行為本應由病患自費承擔，或透過商業保險因應，否則若一味要求醫療全額健保給付與醫療行為無限擴張，最終恐將導致全民健保崩壞，醫療環境全面失衡。
事故-醫療事故-醫療行為注意義務
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